民建中央臺灣地區老齡福祉學術交流考察報告 
 
青海快三 

 
省社會科學院社會學所所長 付誠
 
 

 2011510,受臺灣南開科技大學校長陳猷龍教授的邀請,民建中央組成了由組織部長李世杰帶隊的學術交流考察團,赴我國臺灣地區進行老齡福祉問題的實地考察、研討和交流。2011511兩岸學者在南開科技大學舉辦了兩岸老齡福祉產業發展研討會。兩岸學者在熱烈友好的氣氛下,開展了充分的學術交流,共有12位專家學者發言,彼此都有收獲?;岷罌疾焱攀檔乜疾熗頌ㄍ謇狹浞窕估至渫?、愚人基金會的老人照料機構、醫療服務遠程照料中心等,近距離感受臺灣的福祉產業的發育狀況。

 一、   大陸與臺灣比較在養老福祉上存在著階段性差距

    臺灣早在1980年就制定了《老人福利法》,對于老人的“經濟安全”、“服務措施”、“保障措施”等方面做出明文規定,并制定執行“照顧服務產業發展方案”等一系列政策規章。經過多年努力,臺灣的老人照顧產業已漸成形,在全球范圍內形成了有自己特點的多元化養老服務體系。目前臺灣面臨著老齡化和勞動力緊縮的雙重壓力,重點關注高齡失業和老人長期照顧的雙重問題。與之相比,大陸的養老服務事業仍在探索中。1983年民政部提出興辦社會福利事業要廣開門路,采取多種渠道的思路,此后養老福利服務開始呈現社會化趨勢,在政府不斷將空間讓渡給社會力量的過程中,試圖走出一條政府倡導資助、社會力量廣泛參與的社會化道路。但無論從規模上還是效率上來看,這種探索都始終處于初級階段,迫切需要擴大社會化養老服務的規模和水平。具體地說,大陸與臺灣在養老福祉上的階段性差距主要體現在以下幾個方面:

一是政府責任。兩岸政府都高度重視老人福祉建設,但在具體操作上存在一些差異。臺灣政府采取選擇性進入的方式,首先開辦低收入戶全額補助服務時數,接著實施“非中低收入戶時能老人及身心障礙者補助使用居家服務試辦計劃”,即將居家服務對象由原先的“低收入戶”和“中低收入戶”失能者,擴展至一般“非中低收入戶”的失能者,隨后又試辦“極重度失能者居家服務部分時數補助”。政府始終將照顧服務產業的宣導主力放在“免費補助”階段,各級政府對老年人給予大量補貼。而在大陸則以地方自主性推動居多,近年來北京、南京、上海、大連、長春等地開始實施高齡老人養老補貼、政府購買居家養老服務制度和養老機構一次性建設補貼等補助形式,具體標準由各地方政府根據自身實際情況酌情而定,中央政府不做具體規定,各地普遍存在服務對象范圍窄、補助標準低的問題,且尚未制度化。

    二是法律保障。臺灣在未進入老齡化社會時就已經制定《老人福利法》,于1980年公布實施,根據客觀環境和福利觀念的變化,迄今共經歷過四次修正,日趨豐富完備?!獨先爍@ā酚搿渡硇牟姓險呷ㄒ姹U戲ā?、《國民年金法》等法律法規形成了包括基本法規、實施細則、福利機構設置相關規定、老人住宅相關規定、居家服務相關規定、主管機構服務項目、范本契約有關規定、組織規程、其他福利事項等方面內容的老人福祉法律法規體系,使老人的各方面權利都能得到較好地法律保障。但在大陸目前只有針對社會保障的法律法規,而針對老人福祉的法律法規尚未建立,存在著立法空白。

   三是老齡服務產業化。臺灣行政院于2001年制定“照顧服務產業發展方案”,并納入“挑戰2008:國家發展重點計劃”之一,以中央政府的行政位階,推動該照顧產業政策。在政府的積極推動下,通過政府補貼吸引社會力量廣泛參與到老齡服務產業中,包括基金會在內的非政府組織大量介入養老服務領域,為老齡服務的發展注入了活力。在臺灣近年來付費使用居家照顧者的成長情況良好,對此社會力量的參與做出了很大貢獻。在大陸,老齡服務的產業化正在探索當中。非營利組織要實現正常運轉必須依賴政府組織的委托和政策優惠、企業組織及個人的資金資助,而對于養老服務機構而言,既沒有正式的政府委托,也很少獲得政府資金支持或慈善捐助。近些年一些地方開始探索建立床位補貼和一次性建設補貼制度,但標準偏低,難以滿足要求??梢運笛戲裥幸黨械A朔怯緣納緇嵩鶉?,卻沒有獲得相應的發展空間,這就迫使養老服務供給者產生通過市場交換獲得價值補償的營利性需求。當盈利的需求與非營利性的要求同時出現,養老服務機構在現實中不得不面臨著“公益”與“贏利”的博弈,而博弈的結果往往是兩敗俱傷,一方面社會化養老服務的非營利性質難以保證,另一方面養老服務機構常常處于低水平運營的狀態,老齡服務的產業化進展緩慢。

  四是醫療機構與養老服務的整合。臺灣通過第三方——社區,建立工作平臺,運用遠程照料系統實現醫療服務社區化,使老人在社區里就能接受各種專業的醫療救助和服務。大陸雖普遍建立了社區醫療衛生服務站,但沒有專門針對老年人的醫療服務,能提供醫療服務的養老機構也為數不多,養老機構大都既無內設醫務室,也沒有同周邊醫療機構簽訂書面協議,老人有病只能到醫院去就診。目前在大陸設置醫療機構的標準和成本較高,按照規定,設置醫務室總面積不少于50平方米,還要具有相對獨立的診室、治療室、處置室、輸液觀察室等場所。保證一個醫療機構24小時為老人提供醫療服務,須配備2名全科醫生、2名護士,按月人均工資20003000元的標準,一年需要支出人員工資10萬至15萬元,對于微利甚至不盈利的養老機構而言壓力較大。針對這種現狀,北京等地區開始進行養老醫療一體化的試點工作。對于規模較大的養老機構,按照設置標準設置醫務室;對于規模較小、周邊社區衛生服務網絡比較健全的養老機構,可將其作為功能社區,納入當地社區衛生服務網絡;對于護養型養老機構,可與醫療機構中的“護理院”實現資源與功能共享。目前,試點工作正在進行當中,大陸對于養老服務與醫療機構整合的重視程度和工作績效都在不斷提升。

   五是專業化進程。在臺灣有大批的社會工作者從事養老服務事業,同時還有很多“產學研”的實例,很多大學圍繞養老服務打造了從產品到服務的各種特色專業,為養老服務的發展奠定了堅實的人才基礎,專業化水平不斷提高。在大陸,雖然已經有大量社會工作者參與到社區建設中,但仍然沒有專業的養老服務工作者,也沒有高?;蚩蒲謝勾郵倫諾難戲襝喙亓煊蜓芯?。專業化的服務理念沒有完全貫徹到養老服務的實踐中,由于生存狀況不佳,養老服務機構的專業化進程十分緩慢,行業標準還有待建立,尚未出臺養老服務機構專業護理人員的技術標準、養老服務機構的等級體系和收費管理標準、養老服務機構各崗位的工作標準、老年人健康評估體系和服務人員評估標準等等。

   六是模式選擇。臺灣養老服務政策規劃的發展目標是70%“社區式照顧”,30%“機構式照顧”,政府的照顧產業政策方案也是建構在以社區為基礎的“居家照顧”,并以服務貧困的“低收入戶”老人為“免費”照顧的出發點,再進而擴展至一般家庭的自費購買。社區照顧服務除可提供老人互相支持和社會互動,還具有補充家屬實質解除全天候照顧的壓力,提供家屬所缺乏的專業護理照顧的顯性效果,以及避免不必要的機構化照顧的隱性效果。居家照顧是整合社區照顧服務的照顧產業政策重要的基石,不僅能滿足失能老人留在熟悉環境的需求,還能滿足老人“在地老化”和“生活正?;鋇腦竿?。另外,臺灣還有“老人喘息制度”等照顧老人家屬的規定,照顧到老人福祉的方方面面。大陸的養老服務體系由居家養老、機構養老、社區養老三部分組成?;寡暇嗄甑姆⒄怪鴆叫緯閃艘怨?、集體舉辦的老年社會福利機構為骨干,以社會力量舉辦的養老服務機構為新的增長點的結構。以社區為供給主體,以上門服務和社區日托為主要形式的居家養老服務,作為對傳統家庭養老模式的補充與更新,成為發展社會化養老服務體系的一項重要內容。總體上來看,大陸的養老服務體系是以居家養老為基礎,社區養老為依托,機構養老為支撐,三者的比例大致為9073,居家養老仍然占絕大多數,社區養老和機構養老比例很小,社會化養老程度低,難以應對日益嚴峻的人口老齡化趨勢。

七是理念層面。臺灣倡導“健康、舒適、便捷、安全”的養老服務理念,以達到促進老人尊嚴,實現獨立自主的老年生活為目標。雖然政府不再扮演“唯一”的福利服務供給者,但仍將政府的“免費補助”作為開展養老服務的基礎。另外臺灣面臨著老齡化和勞動力緊縮的雙重壓力,希望借由照顧服務產業化的推動方式,同時解決中高齡事業以及老人照顧的雙重問題。大陸將“老有所養”作為養老服務的一個基本出發點。在養老服務領域,政府倡導社會辦福利機構應當堅持非營利的性質和發展方向,政府力圖為弱勢老人和貧困老人補缺、不使養老服務行業的非營利性褪色的出發點,使其關注點長期集中于需要救濟的老齡群體,注重基于生存需求的養老服務供給,試圖通過增加低水平的服務解決當前的問題。各地政府針對“三無”、“五?!鋇熱跏評夏耆禾宀扇×稅ü郝蚴驕蛹已?、給予養老補貼、養老福利院收養等多種措施,但對于多元化、多層次養老服務供給的培育與支持力度不夠。

二、目前臺灣老齡福祉面臨的主要問題

 在總結臺灣老人福祉先進經驗和比較優勢的基礎上,也應該看到臺灣的養老服務領域也存在著一些困境。

 一是政府與供給主體的關系問題。臺灣自引進西方福利國家的混合經濟模式和福利多元主義之后,政府政策轉變以“公設民營”、“契約外包”、“方案委托”為發展取向,希望供給模式能打破以往將政府是為唯一的供給角色,代之以多元部門為供給市場,包括志愿部門、商業部門,以及社區(家庭)等多部門的共同力量來輸送服務。由于當前照顧供給部門在各地區的服務輸送系統中,品質參差不齊,尚未建構一套專業的、標準的評估和管理機制,造成許多使用者、消費者的權益受損,致民眾對照顧產業政策抱持質疑態度,因此以付費使用居家照顧者之成長情況仍然有限,而提供或承辦照顧供給服務的民間團體單位也飽受績效壓力,故現階段如何在社會福利和照顧產業政策發展的行動中,謀求照顧產業供給和福利需求市場,以達成產官合作的服務模式,充分結合正式和非正式部門的供給資源協助照顧老人,成了當務之急。

   二是欠缺“由下而上”的社會動員力。臺灣政府目前推廣的社區照顧政策,需要建構一個完善的社區照顧網絡,在正式和非正式照顧者之間必須發展出伙伴關系。但目前臺灣的社區或志愿部門所提供的服務,仍以政府出資的經費為主要來源,在財務上依賴政府的補助而生存,若政府抽離補助經費,這些民間志愿部門的服務方案即面臨“停辦”或“結束”的局面。即使民間慈善團體快速且大量增加,真正具有足夠財務自主的民間團體仍是少之又少,至今尚無法充分展現志愿部門的財務能自主性的發展,因此對各類社會福利服務方案的持續性、整合性服務,還有待周全的規劃,才能確實照顧和?;だ先慫?。在全球化的福利浪潮下,“由上而下”的福利模式大都曇花一現,不具備可持續性動力,需要藉由由下而上的社區發展模式來扭轉由上而下的模式。

   三是老人福利服務的信息不對稱。目前臺灣關于老人福利的服務咨詢的取得仍屬于單向、單點的方式。只能“靠機緣”才有機會進入實用服務供給系統,而目前政府為老人所開辦的服務方案即選擇的空間還是極為有限,仍有許多真正的需求者被限制在福利資訊系統的科層體制里,而這一群人又往往是最不容易取得資訊者,這也正是當前臺灣老人福利輸送過程中必須面對的最大問題。同時,臺灣政府為社區開辦的各種服務方案,仍讓許多有真正需求的人被限制在有限和難以接近的科層體制中,其獲得資訊溝通平臺及選擇的空間極為有限。

   四是政策的選擇性與可持續性問題。臺灣政府以服務貧困的“低收入戶”老人為“免費”照顧的出發點,再進而擴展至一般家庭的自費購買。雖然目前養老服務以呈現多元化趨勢,但臺灣政府至今仍然將照顧服務產業的宣導主力放在“免費補助”階段,對于“自費式”的照顧服務并未能同步宣導和行動,使得地方政府或第一線的服務供給者面臨中央政府經費補助的“緊縮效應”,更難開發自費服務個案來維持其財務基礎。這實際上造成了兩個方面的問題,一是政府的選擇性照料形成的擠出效應容易造成夾心層群體,很多有實際需求的群體被限制在政策范圍之外;二是“免費補助”給政府造成的財政壓力可能造成政策的不可持續性,由于政策推廣之初,政府部門要求量的突破,社區中越來越多有需求的老人被發掘,但“開發期”過后政府以經費不足為由,提高申請福利資格門檻作為建所經費支出的舉措,由于政策變動導致的“有進有出”會造成相關群體的不滿。

    三、借鑒臺灣經驗完善大陸老齡福祉的幾點建議

目前,大陸的老齡化發展速度很快,進入老齡化社會后,我國的老齡人口仍處于快速增長階段,第六次全國人口普查結果顯示,65歲及以上人口總數為1.19億,占8.87%。并且從現在起到2020年,我國老年人口會以平均每年3.28%的幅度累進增長,到2051年達到峰值4.37億。按照現有的養老模式顯然難以滿足養老服務的現實需求。臺灣在未進入老齡化社會之前就已經做好了從立法到具體的步驟上都已經做好了充分的準備,而大陸在已經進入老齡化社會后社會化養老服務的發展仍然遲緩。借鑒臺灣經驗,我們迫切需要采取新的舉措激活養老服務產業,改變被動局面,積極應對老齡化的挑戰。

一是強化政府責任,積極推動立法。中央政府應率先行動,將養老服務納入“十二五”規劃,同時積極推動《老人照顧法》等相關法律法規的頒布和執行,以鼓勵地方政府和社會力量的回應。政府應加大投入以擴大養老服務機構獲利空間,充分調動市場的積極性,引導市場提供專業化、多樣性的養老服務,推動社會化養老服務體系的有序發展。政府要為市場在養老服務領域提供合理的發展空間。由于養老服務從廣義上來說具有公共產品的社會公益性質,因此政府試圖保持養老服務行業的非營利色彩。但利用社會力量等市場組織提供社會福利服務的前提是必須“有利可圖”。若利潤來自于政府的補貼可保持其社會福利性,但現實中政府沒有能力完全提供;若利潤來自服務對象,又與政府對養老服務機構的非營利性定位相左。這種矛盾的狀況使養老服務機構在面向市場的過程中出現嚴重不適應狀況。市場對公共產品往往難以有效定價是強調養老服務非營利性的一個重要原因。但在當前養老服務需求日益大眾化的背景下,養老服務的公共產品性質僅限于提高社會總體福利水平的正外部效應范圍內,養老服務的需求已經逐步分化為生存需求、普遍需求和奢侈性需求等不同層次,市場目前已經具備對養老服務進行合理定價的能力,不存在產品消費邊際成本為零以致無法定價的情況。市場作為資源配置的方式有能力對需求做出適當的反應。為此,養老服務不能嚴格按非營利性質來操作。當然也必須努力避免另一個極端,使其完全成為市場化的營利機構。我們主張的是適度放寬對養老服務行業的非營利性要求,對養老服務機構實施分類管理,充分釋放市場活力。在養老服務行業以政府力量為主導的外生型發展的背景下,作為政策制定者與博弈過程裁決者的政府,應改變在養老服務領域中 “掌舵不足”或“掌舵、劃槳并重”的現狀,合理規范我國民間社會養老服務組織發展的法規政策框架,建立政府與社會的新型關系,形成“政府搭臺,民間唱戲”的公共事務合作共贏局面,這才是解決養老社會化困境的關鍵所在。

二是注重正式部門與非正式部門的整合。政府要將社會福利的供給向民營部門轉移,政府在社會福利中的直接供給角色轉變為福利服務的規范者、購買者、管理者、仲裁者以及促使其它部門從事福利服務供給的角色。同時加大對養老服務機構資助和免稅的力度,政府作為主要出資者、政策法規制訂者與監督者的權利與責任要進一步加強。充分釋放市場的活力,重視服務使用者的購買力,合理配置資源,使服務和經營變得更有效率。政府把自由市場同基本的社會福利結合起來,對養老服務體系實行分類管理。針對基本需求的補缺型供給,政府作為各階層社會成員利益的最終保障者,要通過政府投資使弱勢老年群體公平地享受養老服務;針對普遍性需求的大眾型供給,政府作為調節者要提供良好的政策環境,給予合理的資金支持,引導市場充分發揮作用;針對奢侈性需求的高端供給,在政府必要的指導下,市場起主導作用。通過分類管理,在政府與市場合作的框架下實現資源的合理配置和照顧社會弱者的理想。總之,通過政府與市場的雙向增權,避免低資質養老服務的大量重復供給,同時防止過度市場化導致的服務價格畸高或社會排斥,最終實現社會化養老服務領域社會效益和經濟效益的統一。

三是構建多層次的養老服務供給模式。大陸今后一段時間應致力于建立多層次養老服務供給模式。完善補缺型養老服務供給。確?!叭蕖薄拔灞!比嗽?、享受最低生活保障待遇的孤寡老人在公辦養老機構中享受到無償且不低于當地平均生活水平的養老服務。進一步發展政府購買服務等居家養老服務,提高居家養老服務的補貼標準,實現對弱勢老年群體居家養老服務的全覆蓋。同時對未達到弱勢老齡群體相關標準,但養老確實存在困難的“夾心層老人”,通過低費老人福利院等形式予以接納。強化大眾型養老服務供給。大眾型養老服務主要針對有穩定收入的老齡群體,要注重養老服務供給的品質,努力縮小社會化養老服務與家庭生活的距離。以機構養老、社區養老、居家養老和養老服務中介組織為載體,形成包括上門照料服務、一般照顧服務、中級護理服務、出診看護服務、醫療護理服務、臨終關懷服務在內的大眾型養老服務供給層次,滿足工薪階層老齡群體的多元化養老服務需求。適度發展高端養老服務。針對高給付能力的老齡群體,可以將老年住宅開發與社會化養老結合起來,以建設高檔住宅區和養老醫療一體化機構為載體,為其提供更為人性化、更加優質的養老服務,注重“養、醫、樂”的結合,不僅要強調居住、娛樂、健身等多種功能,還要強調醫療配套服務和康復配套服務。通過以上努力,最終形成以機構養老、社區養老、居家養老和養老服務中介組織為載體,具有上門照料、一般照顧、中級護理、出診看護、醫療護理、終極關懷等功能,能夠滿足不同收入群體的補缺型、大眾型和高端養老服務需求的社會化養老服務供給體系。

四是貫徹專業化的養老服務理念。在目前的發展階段,養老服務領域需要在大力培育的過程中規范發展。要建立我國養老服務的行業標準,出臺養老服務機構專業護理人員的技術標準、養老服務機構的等級體系和收費管理標準、養老服務機構各崗位的工作標準、以及老年人健康評估體系和服務人員評估標準等政策規范。要建立養老服務信息管理體系,開發居家養老和機構養老的管理軟件,建立起覆蓋市、區、街道、社區四級的養老信息網絡管理系統,促進政府管理向科學化、規范化、智能化方向發展。要完善養老機構審批程序,調整民辦養老服務機構的審批程序,由各縣(市)、區民政局單獨審查、審批,調整為民辦養老機構的經營者向所在社區申請,社區初審同意后,報街道進行審核,再報縣(市)、區民政局進行審批,市級民政部門則要做好備案及督導等工作,從而建立起完善的管理制度。應盡快建立養老服務的行業標準??梢醞ü⒒友戲裰薪榛溝仍靨宓淖饔?,在實踐中切實保證養老服務人員接受正規化的專業崗前技能培訓,使其樹立正確的服務觀念,同時掌握養老服務中必要的知識和技能,培訓合格者頒發結業證書。并堅持只有持養老服務培訓結業證書的人員才可以進入機構、社區及居家養老的服務環節,為養老服務的專業化提供保障。在此基礎上建立和完善養老服務機構的等級體系和收費管理標準、養老服務機構各崗位的工作標準、以及老年人健康評估體系和服務人員評估標準等制度,切實將專業化理念貫穿于養老服務的供給過程。要細化養老服務從業人員的具體分類,可分為為老年人提供醫療服務的護士、制定和安排保健計劃的保健員、提供日常起居照顧的護理員和提供其他服務的助理員等多種形式,并積極引導專業的社會工作者參與到養老服務中,定期對老年人的生理、心理做全面檢查,測試老年人的情緒,使老年人獲得更加專業、合理的照顧。同時在高校和科研機構圍繞養老服務打造從產品到服務的特色專業,為養老服務的發展奠定人才基礎,提高專業化水平。

五是政府應引導社區、養老機構加強與醫療機構的聯系,為老年人提供專業、及時、方便、快捷的醫療服務。具體措施包括:強化社區醫療衛生服務站與養老機構衛生所的作用,使其具備提供及時搶救、日常輸液、取藥等服務的能力,切實滿足老年人的日常醫療需求;嘗試實行醫療機構對社區及養老機構的“配對服務制”,政府通過政策強制與經費補貼的方式,使規模較大的醫院承擔起為相關社區及養老機構的老年人提供定期健康檢查、上門急診與問診等服務的責任,使社會化養老服務機構能夠為入住老年人提供更為優質的醫療服務;設立針對“失能”老人的專業化養老機構,通過政府補貼使之能夠享受到高質量的醫療服務,轉變當前自理能力差的老人在養老機構求“住”無門的現象,并在此基礎上形成系統化的臨終關懷服務網絡,使生存時間有限的患者能夠在專業化的養老機構中得到適當的醫療及護理,以減輕病患的疾病癥狀、延緩疾病發展,并緩解病患家人的壓力;探索將醫院改建成養老院的新思路,很多處于改制中或準備改制的中小型醫院正在積極探索今后的發展方向,養老院應該成為其可以選擇的道路之一,醫院的醫療環境與專業的醫護人員為其轉型為養老院奠定了良好的基礎,居民對于機構養老的潛在需求旺盛,轉型后的養老院前景廣闊。

 

 

 

 

 

                      責任編輯:劉一娜

 
          
 
發布日期:2011/9/29 12:50:48          瀏覽次數:  
 
歡迎您訪問中國民主建國會吉林省委員會網站
   
    電子信箱:[email protected]
吉ICP備09006013號   流量統計:
{ganrao}